2022/11/6

ACLS megacode 重點與總流程 ( 2022 更新 )


真實情況下,沒有標準病人,處理方式也更細膩。所幸在 ACLS 術科測驗的世界,劇本幾乎是固定的,只要有正確的操作,就能出現預期的結果。

這份流程根據 ACLS 2020 的重點所整理,預設使用雙向電擊去顫裝置(小藍),簡化焦耳數和藥物種類劑量,以便在術科測驗前快速複習,考場中可以說出正確的答案。


基本救命術 BLS

  • 壓夠快 100 - 120 / min ( 節奏參考 Bee Gees - Stayin' Alive )
  • 壓夠深 5 - 6 cm
  • 壓吹比 30:2 ( 兩分鐘五循環,所以每循環約 24 秒要完成 )
  • 有效 CPR 之 PETCO2 至少 ≥ 10 mmHg,動脈內舒張壓 ≥ 20 mmHg
  • 2 分鐘執行 5 循環壓胸吹氣,再次檢查脈搏,無脈搏繼續救,有脈搏看是否穩定
  • 體外按摩能做到正常心輸出量的 33%
  • 人口吹氣能做到含氧量 17% ( 大氣含氧量 20% )
  • 檢查脈搏:5 - 10 秒

自動體外去顫器 AED

  • 早期電擊:院內 < 3 分鐘,院外 < 5 分鐘
  • 電擊完繼續 CPR,2 分鐘後再評估心律,沒變就再來一次,變了就檢查脈搏
  • 電擊貼片連線通過心臟即可
  • 高壓交流電電擊通常會造成 VF
  • VF 慢 1 分鐘 CPR,存活率降 10%;慢 1 分鐘電擊,存活率降 4%

呼吸道

  • 下顎推擠法打開呼吸道能保護頸椎
  • 氣管內管適當深度 19 - 23 cm ( 牙齒刻度 )
  • 抽吸管抽吸時間不超過 15 秒
  • Simple mask 流速 6 - 10 L / min ( 44 - 60 % 氧氣濃度)
  • 目標 SpO2 ≥ 94%
  • BVM ( 袋瓣罩 ) 潮氣容積 500 - 600 mL
  • NAVEL 可由氣管給藥 ( Naloxone / Atropine / Vasopressin / Epinephrine / Lidocaine )
  • 氣管給藥劑量:IV 之 2.5 倍,稀釋為 10 mL

心搏停止

  • 心律可去顫時用藥
    Epinephrine ( 1 mg )
    Amiodarone ( 300 mg → 150 mg ) 即第二劑減半
    Lidocaine ( 1.5 mg/kg → 0.75 mg/kg ) 即第二劑減半
  • 心律不可去顫時用藥
    Epinephrine ( 1 mg )

5H5T

  • 基本檢查就可以鑑別的是 hypoxia,hypovolemia,hypothermia
  • 用抽血來鑑別鉀、酸、毒
  • 肺 pulmonary thrombosis,tension pneumothorax ( PE 發現喘,decreased BS,trachea deviation,jugular vein engorgement )
  • 心 coronary thrombosis,cardiac tamponade ( PE 發現 chest pain,decreased HS )
  • 高血鉀的處置:
    Calcium gluconate / Glucose + insulin / Beta-agonists / Sodium bicarbonate (in metabolic acidosis) / Furosemide / Exchange resin / Hemodialysis
  • 中毒用的解藥:
    BZD 用 Flumazenil
    Opioids 用 Naloxone
    Warfarin ( 老鼠藥 ) 用 Vitamin K1
    Acetaminophen 用 Acetylcysteine
    Methanol ( 甲醇,假酒 ) 用 Ethanol ( 乙醇 )
    Digoxin 用毛地黃抗體 ( Immune Fab )
    TCA 用 sodium bicarbonate ( NaHCO3 )


不穩定的 tachycardia

  • 問題不一定出在心臟,跳快可能是代償,留意 5H5T
  • P =心房收縮;QRS = 心室收縮;T = 心室舒張
  • 寬 QRS > 3 小格 ( 0.12 秒 )
  • 電擊能量需求:不規則 > 規則,寬 QRS > 窄 QRS
  • Torsade de pointes 是不規則寬 QRS,要補 MgSO4,電擊同 VF/pulseless VT
  • 電完接 Amiodarone 維持1天 ( 1 mg/min x6 hrs → 0.5 mg/min x18 hrs )

穩定的 tachycardia

  • AV nodal conduction blocker ( Adenosine 6 mg → 12mg ) 只用在規則心律
  • 窄 QRS(心房心律不整):
    β-blocker ( Esmolol 0.5mg/kg or Labetalol 20mg IVP )
    non-DHP CCB ( Verapamil 5mg or Diltiazem 20mg IVP)
    Carotid massage
  • 寬 QRS(心室心律不整):
    Amiodarone ( 150 mg IVD )
    Procainamide ( 50 mg/min ) ( 台灣無 )
    Sotalol ( 100 mg IVD ) ( 少用;QT prolonged 不用 )

AV block

  • 1° PR interval > 5 小格 ( 0.2 秒 ) 通常是偶然發現的,沒有明顯症狀,可能有電解質不平衡
  • 2°1 PR 漸行漸遠 ( 問題出在心房 SA node,給 atropine 效果不錯 )
  • 2°2 QRS 突然消失 ( 無預兆 ) ( 問題出在心房傳到心室的路上,通常需要 TCP )
  • 3° 各跳各的 ( 但各自規律 )


不穩定的 bradycardia

  • Atropine 1 mg x 3 IVP ( 窄 QRS )
  • TCP ( 寬 QRS )
  • Epinephrine ~ 10 μg/min 活人別直接 IV push ( 補充:預防蜂螫休克過敏的給法是 SC )
  • Dopamine ~ 20 μg/kg/min

急性冠心症 ACS

  • Morphine 4 mg IV
    O2 6 L/min
    NTG (SL)
    Aspirin 325 mg 可降低死亡率
  • β-bloker,clopidogrel,heparin/LMWH,glycoprotein IIb/IIIa inhibitor,ACEi/ARB,statin
  • Door 2 EKG ( 評估 ):10 min
    Door 2 Needle ( t-PA ):30 min 台灣很少用,主流作法是直接做心導管
    Door in Door out ( 轉院 ):30 min
    Door 2 Balloon ( PCI 打通 ):90 min 
  • LMWH ( low molecular weight heparin ) 不用於 PCI
  • 下壁 ( RCA ) II,III,aVF ( 加做 right side EKG 看 V4 鑑別右心室梗塞 )
    中膈 ( LAD ) V1-V2
    前壁 ( LAD ) V3-V4
    側壁 ( LCX ) I,aVL,V5-V6




急性腦中風 CVA

  • Door 2 CT:25 min
  • Door 2 CT 判讀:45 min
  • Door 2 Needle ( t-PA ):60 min
  • t-PA 無法降低死亡率。適應症:4.5 小時內、18 - 80 歲、沒有顱內出血
  • t-PA 禁忌症:出血、INR > 1.3、癲癇、NIHSS < 4 分或 > 25 分、BP > 185/110 mmHg、血糖 < 50 mg/dL 或 > 400 mg/dL、Plt < 100 k/mm³
  • 不打 t-PA 時目標 BP < 220/120 mmHg

ECG 判讀



心律不規則,懷疑 AV block 時,比較快速的判讀順序是由高度往低度:
  1. 是否各自規律,但各自為政?(3rd AV block)
  2. 是否 QRS 無預警消失,但未消失的時候 P-QRS 都跟得好好的?(Mobitz II)
  3. 是否 QRS 漸行漸遠?(Mobitz I)