2021/12/7

十大癌症死因的篩檢 (2021)


109 年十大癌症死亡率依序為 (1) 氣管、支氣管和肺癌 (2) 肝和肝內膽管癌 (3) 結腸、直腸和肛門癌 (4) 女性乳癌 (5) 前列腺癌 (6) 口腔癌 (7) 胰臟癌 (8) 胃癌 (9) 食道癌 (10) 卵巢癌。本文介紹這些癌症的篩檢工具,以利早期診斷,早期治療。

氣管、支氣管和肺癌



常有病人有呼吸道症狀,希望醫師安排胸部X光,看一下有沒有「長東西」,但這個要求並不太實際。胸部X光就能診斷的肺部惡性腫瘤,往往已經屬於疾病的中晚期,對治療的幫助有限。而一張正常的胸部X光,也不是沒問題的保證,更糟的是會帶來錯誤的安全感。

根據美國預防服務工作小組 ( USPSTF ) 2021 年的最新指引建議,最需要做肺癌篩檢的是 50-80 歲之間,抽菸史達 20 包年 ( pack-year ) 以上,仍抽菸或戒菸未滿 15 年的族群。什麼是抽菸包年呢?如果每天抽X包菸,抽了Y年,那包年就是XY相乘。舉例來說,有人每天抽半包,抽了十年,那抽菸包年就是 0.5 x 10 = 5。

以上族群應該要做的檢查是每年接受低劑量的胸部電腦斷層,英文縮寫為 LDCT,這個檢查工具擅於偵測肺部的結節。當戒菸已滿 15 年,或身體狀況已不適合接受肺部進一步手術治療時,就停止篩檢。

肝和肝內膽管癌



由於美國的肝病不像台灣盛行,美國預防服務工作小組 ( USPSTF ) 並沒有針對肝膽癌症給予篩檢建議。任何導致肝細胞發炎、壞死、癌化的因素,都有可能是肝癌的危險因子,在台灣常見的疾病如BC型肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎。

因為BC型肝炎為慢性肝病與肝癌死亡的主要原因,成人預防保健服務提供BC型肝炎檢查,年齡為 45 歲至 79 歲,終身可篩檢一次,以早期發現,早期適當治療。此外,血清麩胺酸丙酮酸轉氨基酵素 ALT ( GPT ) 可作為肝細胞損傷的指標,同樣可協助了解肝功能。

膽管癌是一種從膽管上皮細胞長出的惡性腫瘤,與B型或C型肝炎病毒引起的肝細胞癌不同。至今仍不清楚膽管癌的致病機轉,比較確定的是,曾有肝內膽管結石、原發性硬化性膽管炎或感染過中華肝吸蟲的病人,罹患膽管癌機率較一般人高。

臨床上最實用的肝膽影像學檢查是腹部超音波,優點是不具侵入性、也不具放射性。進階的影像學檢查包含電腦斷層 ( CT ) 與磁振造影 ( MRI ),比起超音波,多了注射顯影劑的優勢,不但可以增強組織之間的對比,分析肝動脈與肝門靜脈各自血液灌注的區域,得到更精確的診斷,也是穿刺定位等治療不可或缺的工具。

結腸、直腸和肛門癌




國民健康署提供 50-74 歲民眾每兩年一次的免疫法糞便潛血檢查,就是篩檢大腸直腸癌的初步工具。潛血顧名思義,是肉眼無法分辨的出血,因此無法以糞便的外觀來辨認,需要進一步的檢驗。至於免疫法的技術可以專門辨識人類的血紅素,因此不會受到外在食物的干擾。

一旦糞便有潛血,代表消化道有出血,而且下消化道的有較高的出血可能性,因為上消化道即使出血,血紅素經過胃酸作用,也分解掉了。所以糞便潛血通常代表個案有結腸息肉、發炎性腸道疾病、痔瘡、甚至大腸直腸腫瘤。一旦糞便潛血呈陽性,就應接受大腸鏡檢查。

免疫法糞便潛血檢查好處是不具侵入性,只要採集微量糞便即可,但缺點則是用來偵測大腸直腸癌不夠準,偽陰性的比例高達三成。換句話說,免疫法糞便潛血陰性並不是完全沒問題的保證。

根據美國預防服務工作小組 ( USPSTF ) 2021 年的最新指引建議,免疫法糞便潛血檢查應該要每年都做 ( 台灣是兩年補助一次 )。此外也建議接受影像學檢查,包含每五年一次的電腦斷層結腸造影,以及每五年一次的乙狀結腸內視鏡,或每十年一次的完整大腸鏡檢查。

不論何種結腸影像學檢查,都需要經過清腸的程序,確保沒有糞便殘留,才能得到準確的結果。電腦斷層的優點是非侵入性,且可虛擬出結腸內部的立體影像;內視鏡的優點是能針對異常病灶作切片或直接移除,但也在過程中帶來較多不適,所以常搭配靜脈麻醉進行。

女性乳癌



國民健康署提供 45-69 歲女性每兩年一次乳房攝影 ( 有二等親以內之家族史,可提前至 40 歲 )。由於更年輕的女性,乳房組織較為緻密,會影響影像的判讀,所以較不適用。

檢查時為了拍攝頭腳向、斜位向兩個角度的乳房影像,會將乳房壓平,因此也難免有些不舒服。

美國預防服務工作小組 ( USPSTF ) 2016 年的最新指引,並未將乳房自我檢查及臨床觸診納入建議。乳房較緻密的女性,可以使用的篩檢工具是超音波和磁振造影。這兩者都不具放射性,也都對軟組織有較佳的分辨力。

美國國家癌症整合網路 ( NCCN ) 則提出,對於 30 歲以下有症狀之女性可以超音波為一線檢查工具,也可輔助 30 歲以上 BIRADS 1-3 級的乳房攝影。所謂的 BIRADS 分級,是乳房攝影的一套標準化報告架構,BIRADS 1-3 級表示無異常或良性病灶,0/4/5 級則為疑似或確定的病變,應接受進一步的檢查或組織切片。

乳癌與基因、女性荷爾蒙暴露的時間較長有關,因此有乳癌的家族史,或曾有乳癌、卵巢癌、子宮內膜癌的病史、初經早停經晚、長期使用賀爾蒙補充劑等,都是乳癌的危險因子。是否需要做乳癌基因檢測、預防性投藥、甚至如影星安潔莉娜裘莉選擇預防性乳房切除,都需要和醫師討論。

前列腺癌


前列腺就是攝護腺,位於男性膀胱開口與輸尿管之間。前列腺所分泌的前列腺特異抗 PSA,是精液的成份之一,當前列腺發炎、肥大、甚至罹患前列腺癌時,血液中就會檢驗到較高的 PSA 數值,因此可作為篩檢前列腺疾病的工具。

此外,游離前列腺特異抗原 free PSA 可搭配 PSA 進行檢測,當 PSA 的值介於 4-10 ng/mL之間,且 free PSA 除以 PSA 的比值小於 18%,則有更高罹患前列腺癌的可能。

根據美國預防服務工作小組 ( USPSTF ) 2018 年的最新指引建議,55-69 歲的男性是否需接受前列腺癌的篩檢,應考慮個人狀況,並與醫師詳細討論。理由是雖然早期篩檢出前列腺癌可降低死亡風險,但篩檢也許會導致過度診斷與過度治療,以及尿失禁與勃起功能障礙等治療後的後遺症。

值得一提的是,70 歲以上的男性並不特別建議接受前列腺癌的篩檢,因為前列腺癌是生長速度比較緩慢的癌症,到了這個年紀,篩檢出來對預後與延長存活的好處,未必高於治療帶來的風險。

口腔癌




口腔癌篩檢是國民健康署持續推動的服務,早期發現早期治療很有幫助。由於吸菸、嚼食檳榔都會刺激口腔黏膜,因此 30 歲以上有嚼檳榔 ( 含已戒檳榔 ) 或吸菸者、18 歲以上有嚼檳榔 ( 含已戒檳榔 ) 原住民,可接受每兩年一次的口腔癌篩檢。

篩檢過程不具侵入性,醫師會用口腔鏡檢查口唇、頰黏膜、臼齒後三角區、上下牙齦/齒槽黏膜、舌、口底、硬軟腭、扁桃腺、口咽後壁等位置。篩檢的結果,可能會發現紅斑、紅白斑、白斑、腫塊、疣狀增生、黏膜下纖維化、長期未癒合之潰瘍、扁平苔癬等等。一旦發現問題,進一步則會轉介至口腔外科進行確診與治療。

胰臟癌


由於胰臟癌早期症狀不明顯,再加上一般的腹部超音波會受到胃部空氣的干擾,只能看到一部份胰臟,無法完整清楚探測到,因此胰臟癌的早期診斷極為困難。

胰臟癌與某些遺傳基因有關,因此有胰臟癌家族史應特別小心。除了遺傳,與胰臟癌相關的危險因子還包括糖尿病、年齡較大、抽菸、肥胖、慢性胰臟炎。

由於檢查成本較高,或較具侵入性,美國預防服務工作小組 ( USPSTF ) 並不建議沒有家族史的無症狀成人,常規接受胰臟癌篩檢。目前也沒有特定的腫瘤標誌,可作為胰臟癌的早期篩檢工具。

針對有危險因子或家族史的人,若要篩檢胰臟癌,可使用的影像學檢查包括腹部磁振造影、電腦斷層、內視鏡超音波檢查。磁振造影沒有輻射劑量的問題,也不具侵入性,是篩檢胰臟癌最適合的影像學檢查。

胃癌




胃癌的危險因子包含家族史、長期食用煙燻、醃漬的食物、幽門螺旋桿菌感染、胃潰瘍等。胃癌早期可能沒有症狀,或有上腹部不適、排便的顏色較深、食慾變差、體重下降等問題。

上消化道內視鏡是很適合篩檢胃癌的工具。醫師經由口腔放入內視鏡軟管,回傳胃內部的影像,檢查有無發炎、潰瘍、腫瘤等異常,且可在術中針對異常部位進行切片,以利後續病理檢查。

幽門螺旋桿菌感染是胃潰瘍和胃癌的重要危險因子,進行胃鏡檢查時,可同時取一小部份組織化驗,若存在有幽門螺旋桿菌,內含的尿素酶會讓試劑呈鹼性反應,這個檢查稱為快速尿素酶檢驗或彎曲桿菌樣生物檢驗 ( CLO test ),可和胃鏡檢查合併進行。

食道癌




食道癌的危險因子包含抽菸、喝酒、嚼食檳榔、常喝熱飲、逆流性食道炎等。食道癌症狀常與吞嚥困難有關,從固體食物不好吞,進展至連喝液體也有困難。

上消化道內視鏡檢查,同時可以做食道癌與胃癌的篩檢,若搭配特殊的濾鏡偵測特定光譜的影像,可以強化食道病灶的診斷能力。同樣的,在術中若發現異常病灶,也會進行病理切片以進一步檢查。

卵巢癌


卵巢癌是沉默的癌症,很難早期發現,等到有腹脹不適、月經異常等明顯症狀時,往往都已處於疾病的中末期。很可惜目前缺乏可靠的診斷工具,以早期篩檢出卵巢癌,美國預防服務工作小組 ( USPSTF ) 亦不建議使用經陰道超音波或腫瘤指標 ( 如 CA-125 ) 進行無症狀女性的卵巢癌篩檢,以免額外承擔偽陽性結果帶來進一步的處置風險。

結語


篩檢的目的是在疾病早期就偵測出來,且經由介入處理減低疾病對身體和生命帶來的危害。有些癌症有很好的篩檢工具,早期發現治療預後很好,則應積極進行檢查,然而有些癌症礙於目前的技術限制,並沒有很理想的篩檢工具,甚至會因為偽陽性的結果帶來更多處置的風險,這時建議需和醫師進一步討論,依個別化的風險、遺傳因素、生活型態、對治療的接受程度,選擇出最適合的處置或預防方法。